bản tóm tắt
Hội đồng Hồi sức Châu Âu (ERC) và Hiệp hội Y học Chăm sóc Đặc biệt Châu Âu (ESICM) đã hợp tác để phát triển các hướng dẫn chăm sóc sau hồi sức cho người lớn, phù hợp với Đồng thuận Quốc tế năm 2020 về Khoa học và Điều trị Hồi sức Tim phổi (CPR). Các chủ đề được đề cập bao gồm hội chứng sau ngừng tim, chẩn đoán nguyên nhân ngừng tim, kiểm soát oxy và thông khí, truyền dịch mạch vành, theo dõi và quản lý huyết động, kiểm soát co giật, kiểm soát nhiệt độ, quản lý chăm sóc đặc biệt tổng quát, tiên lượng, kết quả lâu dài, phục hồi chức năng và hiến tặng nội tạng.
Từ khóa: Ngừng tim, chăm sóc hồi sức sau phẫu thuật, dự đoán, hướng dẫn
Giới thiệu và phạm vi
Năm 2015, Hội đồng Hồi sức Châu Âu (ERC) và Hiệp hội Y học Chăm sóc Đặc biệt Châu Âu (ESICM) đã hợp tác để phát triển hướng dẫn chăm sóc sau hồi sức chung đầu tiên, được công bố trên tạp chí Resuscitation and Critical Care Medicine. Những hướng dẫn chăm sóc sau hồi sức này đã được cập nhật rộng rãi vào năm 2020 và kết hợp các nghiên cứu khoa học được công bố từ năm 2015. Các chủ đề được đề cập bao gồm hội chứng sau ngừng tim, kiểm soát oxy và thông khí, mục tiêu huyết động, truyền dịch mạch vành, quản lý nhiệt độ mục tiêu, kiểm soát co giật, tiên lượng, phục hồi chức năng và kết quả lâu dài (Hình 1).
Tóm tắt những thay đổi chính
Chăm sóc ngay sau khi hồi sức:
• Điều trị sau hồi sức bắt đầu ngay lập tức sau khi ROSC (phục hồi tuần hoàn tự phát) ổn định, bất kể vị trí (Hình 1).
• Đối với trường hợp ngừng tim ngoài bệnh viện, hãy cân nhắc đến trung tâm cấp cứu ngừng tim. Chẩn đoán nguyên nhân gây ngừng tim.
• Nếu có bằng chứng lâm sàng (ví dụ: rối loạn huyết động) hoặc điện tâm đồ về thiếu máu cơ tim, trước tiên sẽ tiến hành chụp mạch vành. Nếu chụp mạch vành không xác định được tổn thương gây bệnh, sẽ tiến hành chụp CT não và/hoặc chụp CT mạch phổi.
• Việc phát hiện sớm các rối loạn hô hấp hoặc thần kinh có thể được thực hiện bằng cách chụp CT não và ngực trong thời gian nằm viện, trước hoặc sau khi chụp mạch vành (xem Tái tưới máu mạch vành).
• Thực hiện chụp CT não và/hoặc chụp mạch phổi nếu có các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý nguyên nhân thần kinh hoặc hô hấp trước khi ngừng tim (ví dụ: đau đầu, động kinh hoặc thiếu hụt thần kinh, khó thở hoặc thiếu oxy máu được ghi nhận ở bệnh nhân có bệnh lý hô hấp).
1. Đường thở và hô hấp
Quản lý đường thở sau khi tuần hoàn tự nhiên được phục hồi.
• Cần tiếp tục hỗ trợ đường thở và hô hấp sau khi tuần hoàn tự phát được phục hồi (ROSC).
• Bệnh nhân bị ngừng tim thoáng qua, chức năng não phục hồi ngay lập tức và thở bình thường có thể không cần đặt ống nội khí quản, nhưng nên được thở oxy qua mặt nạ nếu độ bão hòa oxy trong máu động mạch dưới 94%.
• Nên đặt ống nội khí quản ở những bệnh nhân vẫn hôn mê sau khi hồi phục tuần hoàn tự phát (ROSC), hoặc ở những bệnh nhân có các chỉ định lâm sàng khác cần an thần và thở máy, nếu không thể đặt ống nội khí quản trong quá trình hồi sức tim phổi (CPR).
• Việc đặt ống nội khí quản nên được thực hiện bởi người có kinh nghiệm và tỷ lệ thành công cao.
• Vị trí đặt ống nội khí quản chính xác phải được xác nhận bằng cách sử dụng máy đo nồng độ CO2 cuối thì thở ra dạng sóng.
• Trong trường hợp không có người đặt ống nội khí quản có kinh nghiệm, việc đặt ống thông đường thở trên thanh quản (SGA) hoặc duy trì đường thở bằng các kỹ thuật cơ bản cho đến khi có người đặt ống nội khí quản lành nghề là điều hợp lý.
Kiểm soát oxy
• Sau khi hồi phục tuần hoàn tự phát (ROSC), sử dụng oxy 100% (hoặc lượng oxy tối đa có sẵn) cho đến khi có thể đo được độ bão hòa oxy trong động mạch hoặc áp suất riêng phần của oxy trong động mạch một cách đáng tin cậy.
• Khi có thể đo được độ bão hòa oxy động mạch một cách đáng tin cậy hoặc thu được giá trị khí máu động mạch, lượng oxy hít vào sẽ được điều chỉnh để đạt được độ bão hòa oxy động mạch từ 94-98% hoặc áp suất riêng phần oxy động mạch (PaO2) từ 10 đến 13 kPa hoặc 75 đến 100 mmHg (Hình 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Tránh tình trạng tăng oxy máu sau khi hồi phục tuần hoàn tự phát.
Kiểm soát thông gió
• Lấy mẫu khí máu động mạch và theo dõi nồng độ CO2 cuối thì thở ra ở bệnh nhân thở máy.
• Đối với những bệnh nhân cần thở máy sau khi hồi phục tuần hoàn tự phát (ROSC), hãy điều chỉnh chế độ thở để đạt được áp suất riêng phần carbon dioxide trong động mạch (PaCO2) bình thường từ 4,5 đến 6,0 kPa hoặc 35 đến 45 mmHg.
• PaCO2 thường xuyên được theo dõi ở những bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp kiểm soát nhiệt độ mục tiêu (TTM) vì có thể xảy ra tình trạng giảm CO2 trong máu.
• Các giá trị khí máu luôn được đo bằng phương pháp hiệu chỉnh nhiệt độ hoặc không hiệu chỉnh nhiệt độ trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt mục tiêu (TTM) và ở nhiệt độ thấp.
• Áp dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi để đạt thể tích khí thở ra vào từ 6 – 8 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng.
2. Tuần hoàn vành
Tái tưới máu
• Bệnh nhân người lớn có ROSC sau khi nghi ngờ ngừng tim và có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ cần được đánh giá khẩn cấp tại phòng thông tim (nên thực hiện can thiệp mạch vành qua da ngay lập tức nếu cần).
• Cần xem xét thực hiện đánh giá khẩn cấp tại phòng thông tim ở những bệnh nhân hồi phục tuần hoàn tự phát (ROSC) bị ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA) mà không có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ và được ước tính có khả năng cao bị tắc nghẽn động mạch vành cấp tính (ví dụ: bệnh nhân không ổn định về huyết động và/hoặc điện học).
Theo dõi và quản lý huyết động
• Việc theo dõi liên tục huyết áp thông qua ống động mạch nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân, và việc theo dõi cung lượng tim là hợp lý ở những bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định.
• Thực hiện siêu âm tim càng sớm càng tốt ở tất cả bệnh nhân để xác định bất kỳ bệnh lý tim mạch tiềm ẩn nào và định lượng mức độ rối loạn chức năng cơ tim.
• Tránh hạ huyết áp (< 65 mmHg). Mục tiêu huyết áp động mạch trung bình (MAP) để đạt được lượng nước tiểu đầy đủ (> 0,5 mL/kg*h và nồng độ lactate bình thường hoặc giảm (Hình 2).
• Tình trạng nhịp tim chậm có thể không cần điều trị trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt mục tiêu ở 33°C nếu huyết áp, nồng độ lactate, ScvO2 hoặc SvO2 ở mức đủ tốt. Nếu không, hãy cân nhắc tăng nhiệt độ mục tiêu, nhưng không cao hơn 36°C.
• Duy trì tuần hoàn bằng dịch truyền, norepinephrine và/hoặc dobutamine tùy thuộc vào nhu cầu về thể tích nội mạch, co mạch hoặc co cơ ở từng bệnh nhân.
• Tránh tình trạng hạ kali máu, vì nó có liên quan đến rối loạn nhịp thất.
• Nếu truyền dịch, co cơ và liệu pháp vận mạch không hiệu quả, có thể xem xét hỗ trợ tuần hoàn cơ học (ví dụ: bơm bóng trong động mạch chủ, thiết bị hỗ trợ tâm thất trái hoặc oxy hóa màng ngoài cơ thể động mạch-tĩnh mạch) để điều trị sốc tim dai dẳng do suy tâm thất trái. Thiết bị hỗ trợ tâm thất trái hoặc oxy hóa nội mạch ngoài cơ thể cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) không ổn định về huyết động và nhịp nhanh thất (VT) hoặc rung thất (VF) tái phát, bất chấp các lựa chọn điều trị tối ưu.
3. Chức năng vận động (tối ưu hóa phục hồi thần kinh)
Kiểm soát cơn động kinh
• Chúng tôi khuyến nghị sử dụng điện não đồ (EEG) để chẩn đoán co giật điện ở bệnh nhân bị co giật lâm sàng và để theo dõi đáp ứng điều trị.
• Để điều trị co giật sau ngừng tim, chúng tôi đề xuất sử dụng levetiracetam hoặc natri valproate làm thuốc chống động kinh đầu tay, kết hợp với thuốc an thần.
• Chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng biện pháp phòng ngừa co giật thường quy ở bệnh nhân sau khi bị ngừng tim.
Kiểm soát nhiệt độ
• Đối với người lớn không đáp ứng với tình trạng ngừng tim ngoài bệnh viện hoặc ngừng tim trong bệnh viện (bất kỳ nhịp tim ban đầu nào), chúng tôi đề xuất phương pháp kiểm soát nhiệt độ mục tiêu (TTM).
• Duy trì nhiệt độ mục tiêu ở mức không đổi trong khoảng từ 32 đến 36 °C trong ít nhất 24 giờ.
• Đối với những bệnh nhân vẫn còn hôn mê, cần tránh sốt (> 37,7°C) trong ít nhất 72 giờ sau khi hồi phục tuần hoàn tự phát (ROSC).
• Không sử dụng dung dịch lạnh truyền tĩnh mạch trước khi nhập viện để hạ thân nhiệt. Quản lý chung tại Khoa Hồi sức tích cực – Sử dụng thuốc an thần tác dụng ngắn và thuốc giảm đau opioid.
• Nên tránh sử dụng thuốc phong bế thần kinh cơ thường quy ở bệnh nhân điều trị TTM, nhưng có thể xem xét sử dụng trong trường hợp bị ớn lạnh nghiêm trọng trong quá trình điều trị TTM.
• Việc phòng ngừa loét do căng thẳng thường được thực hiện cho bệnh nhân bị ngừng tim.
• Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.
• Huyết áp trung bình 7,8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL), 避免低血糖（<4,0 mmol/L（< 70 mg/dL)。
• Bắt đầu cho ăn qua đường ruột với tốc độ thấp (cho ăn dinh dưỡng) trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt mục tiêu (TTM) và tăng dần sau khi làm ấm lại nếu cần. Nếu sử dụng nhiệt độ mục tiêu 36°C trong quá trình TTM, tốc độ cho ăn qua đường ruột có thể tăng sớm hơn trong quá trình TTM.
• Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng thường xuyên.
4. Dự báo truyền thống
Hướng dẫn chung
• Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân bất tỉnh sau khi hồi sức tim ngừng đập, và việc tiên lượng thần kinh nên được thực hiện bằng khám lâm sàng, điện sinh lý, dấu ấn sinh học và chẩn đoán hình ảnh, nhằm mục đích thông báo cho người thân của bệnh nhân và giúp các bác sĩ lâm sàng định hướng điều trị dựa trên khả năng phục hồi thần kinh có ý nghĩa của bệnh nhân (Hình 3).
• Không có mô hình dự đoán nào chính xác 100%. Do đó, chúng tôi khuyến nghị chiến lược dự đoán đa phương thức dựa trên mạng nơ-ron.
• Khi dự đoán các kết quả thần kinh xấu, cần có độ đặc hiệu và độ chính xác cao để tránh những dự đoán bi quan sai lệch.
• Khám thần kinh lâm sàng là rất cần thiết cho việc tiên lượng. Để tránh những dự đoán bi quan sai lệch, các bác sĩ lâm sàng nên tránh những yếu tố có thể làm sai lệch kết quả xét nghiệm do thuốc an thần và các loại thuốc khác gây ra.
• Nên theo dõi lâm sàng hàng ngày khi điều trị bệnh nhân bằng TTM, nhưng việc đánh giá tiên lượng cuối cùng nên được thực hiện sau khi bệnh nhân đã được làm ấm lại.
• Các bác sĩ lâm sàng cần nhận thức được nguy cơ thiên lệch do tự dự đoán, xảy ra khi kết quả xét nghiệm ban đầu dự báo kết quả xấu được sử dụng trong các quyết định điều trị, đặc biệt là đối với các liệu pháp duy trì sự sống.
• Mục đích của xét nghiệm Chỉ số Tiên lượng Thần kinh là đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương não do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ. Tiên lượng thần kinh là một trong số nhiều khía cạnh cần xem xét khi thảo luận về khả năng phục hồi của một cá nhân.
Dự báo đa mô hình
• Bắt đầu đánh giá tiên lượng bằng một cuộc khám lâm sàng chính xác, chỉ được thực hiện sau khi đã loại trừ các yếu tố gây nhiễu chính (ví dụ: tác dụng an thần còn sót lại, hạ thân nhiệt) (Hình 4)
• Trong trường hợp không có các yếu tố gây nhiễu, bệnh nhân hôn mê có ROSC ≥ M≤3 trong vòng 72 giờ có khả năng có tiên lượng xấu nếu có từ hai yếu tố dự báo sau trở lên: không có phản xạ đồng tử giác mạc sau ≥ 72 giờ, mất tín hiệu N20 SSEP hai bên sau ≥ 24 giờ, điện não đồ (EEG) mức độ cao > 24 giờ, enolase thần kinh đặc hiệu (NSE) > 60 μg/L trong 48 giờ và/hoặc 72 giờ, giật cơ kéo dài ≤ 72 giờ, hoặc tổn thương não lan tỏa trên CT, MRI và tổn thương thiếu oxy diện rộng. Hầu hết các dấu hiệu này có thể được ghi nhận trước 72 giờ ROSC; tuy nhiên, kết quả của chúng chỉ được đánh giá tại thời điểm đánh giá tiên lượng lâm sàng.
Khám lâm sàng
• Việc khám lâm sàng dễ bị ảnh hưởng bởi thuốc an thần, thuốc giảm đau nhóm opioid hoặc thuốc giãn cơ. Luôn cần xem xét và loại trừ khả năng gây nhiễu do tác dụng còn sót lại của thuốc an thần.
• Đối với những bệnh nhân vẫn hôn mê sau 72 giờ hoặc lâu hơn kể từ khi hồi phục tuần hoàn tự phát (ROSC), các xét nghiệm sau đây có thể dự đoán tiên lượng thần kinh xấu hơn.
• Ở những bệnh nhân vẫn hôn mê sau 72 giờ hoặc lâu hơn kể từ khi hồi phục tuần hoàn tự phát (ROSC), các xét nghiệm sau đây có thể dự đoán các kết quả thần kinh bất lợi:
– Không có phản xạ ánh sáng đồng tử tiêu chuẩn hai bên.
– Đo đồng tử định lượng
– Mất phản xạ giác mạc ở cả hai bên
– Giật cơ trong vòng 96 giờ, đặc biệt là giật cơ trong vòng 72 giờ.
Chúng tôi cũng khuyến nghị ghi điện não đồ (EEG) khi có các cơn co giật cơ để phát hiện bất kỳ hoạt động động kinh nào đi kèm hoặc để xác định các dấu hiệu EEG, chẳng hạn như đáp ứng nền hoặc tính liên tục, cho thấy khả năng phục hồi thần kinh.
sinh lý thần kinh
• Điện não đồ (EEG) được thực hiện ở những bệnh nhân bị mất ý thức sau khi ngừng tim.
• Các dạng điện não đồ (EEG) ác tính cao bao gồm nền ức chế có hoặc không kèm theo phóng điện định kỳ và ức chế bùng phát. Chúng tôi khuyến nghị sử dụng các dạng EEG này như một chỉ báo về tiên lượng xấu sau khi kết thúc liệu pháp hạ thân nhiệt (TTM) và sau khi gây mê.
• Sự xuất hiện của các cơn động kinh rõ ràng trên điện não đồ trong vòng 72 giờ đầu sau khi hồi phục tuần hoàn tự phát là một dấu hiệu cho thấy tiên lượng xấu.
• Việc không có phản ứng nền trên điện não đồ là một dấu hiệu cho thấy tiên lượng xấu sau ngừng tim.
• Mất điện thế N20 ở vỏ não do kích thích cảm giác hai bên là dấu hiệu tiên lượng xấu sau ngừng tim.
• Kết quả điện não đồ (EEG) và điện thế gợi cảm giác thân thể (SSEP) thường được xem xét trong bối cảnh khám lâm sàng và các xét nghiệm khác. Cần cân nhắc sử dụng thuốc phong bế thần kinh cơ khi thực hiện SSEP.
Dấu ấn sinh học
• Sử dụng nhiều chỉ số NSE kết hợp với các phương pháp khác để dự đoán kết quả sau ngừng tim. Giá trị tăng cao ở 24 đến 48 giờ hoặc 72 giờ, kết hợp với giá trị cao ở 48 đến 72 giờ, cho thấy tiên lượng xấu.
Hình ảnh
• Sử dụng các nghiên cứu hình ảnh não để dự đoán kết quả thần kinh xấu sau ngừng tim, kết hợp với các yếu tố dự báo khác tại các trung tâm có kinh nghiệm nghiên cứu liên quan.
• Sự hiện diện của phù não toàn thân, biểu hiện bằng sự giảm rõ rệt tỷ lệ chất xám/chất trắng trên phim chụp CT não, hoặc sự hạn chế khuếch tán lan rộng trên phim chụp MRI não, dự báo tiên lượng thần kinh kém sau ngừng tim.
• Các kết quả chẩn đoán hình ảnh thường được xem xét kết hợp với các phương pháp khác để dự đoán tiên lượng thần kinh.
5. Ngừng điều trị duy trì sự sống
• Thảo luận riêng về việc đánh giá tiên lượng cai thuốc và phục hồi thần kinh sau điều trị duy trì sự sống (WLST); Quyết định ngừng điều trị duy trì sự sống cần xem xét các khía cạnh khác ngoài tổn thương não, chẳng hạn như tuổi tác, bệnh lý kèm theo, chức năng các cơ quan toàn thân và việc lựa chọn bệnh nhân.
Cần dành đủ thời gian cho việc liên lạc và tiên lượng lâu dài sau khi ngừng tim.
Mức độ điều trị trong nhóm xác định và • tiến hành đánh giá chức năng thể chất và phi thể chất với người thân. Phát hiện sớm nhu cầu phục hồi chức năng đối với các khiếm khuyết thể chất trước khi xuất viện và cung cấp các dịch vụ phục hồi chức năng khi cần thiết. (Hình 5).
• Tổ chức các cuộc thăm khám theo dõi cho tất cả bệnh nhân sống sót sau ngừng tim trong vòng 3 tháng kể từ khi xuất viện, bao gồm các nội dung sau:
- 1. Sàng lọc các vấn đề về nhận thức.
2. Kiểm tra xem có vấn đề về tâm trạng và mệt mỏi hay không.
3. Cung cấp thông tin và hỗ trợ cho những người sống sót và gia đình của họ.
6. Hiến tặng nội tạng
• Mọi quyết định liên quan đến hiến tặng nội tạng phải tuân thủ các quy định pháp luật và đạo đức địa phương.
• Nên xem xét việc hiến tạng đối với những người hồi phục tuần hoàn tự phát (ROSC) và đáp ứng các tiêu chí về chết não (Hình 6).
• Đối với những bệnh nhân hôn mê được thở máy nhưng không đáp ứng các tiêu chí về chết não, nên xem xét hiến tạng vào thời điểm ngừng tuần hoàn nếu quyết định bắt đầu điều trị cuối đời và ngừng hỗ trợ sự sống được đưa ra.
Thời gian đăng bài: 26/7/2024