bản tóm tắt
Hội đồng Hồi sức châu Âu (ERC) và Hiệp hội Y học Chăm sóc Quan trọng Châu Âu (ESICM) đã hợp tác để phát triển các hướng dẫn chăm sóc sau hồi sinh này cho người lớn, phù hợp với sự đồng thuận quốc tế năm 2020 về khoa học và điều trị CPR. Các chủ đề được đề cập bao gồm hội chứng bắt giữ sau card-card, chẩn đoán nguyên nhân ngừng tim, kiểm soát oxy và thông khí, truyền mạch vành, theo dõi và quản lý huyết động, kiểm soát co giật, kiểm soát nhiệt độ, quản lý chăm sóc đặc biệt, tiên lượng hiến tạng.
Từ khóa: ngừng tim, chăm sóc hồi sức sau phẫu thuật, dự đoán, hướng dẫn
Giới thiệu và phạm vi
Vào năm 2015, Hội đồng Hồi sức châu Âu (ERC) và Hiệp hội Y học Chăm sóc Quan trọng Châu Âu (ESICM) đã hợp tác để phát triển các hướng dẫn chăm sóc sau hồi quy chung đầu tiên, được công bố trong hồi sức và chăm sóc y học quan trọng. Các hướng dẫn chăm sóc sau hồi sức này đã được cập nhật rộng rãi vào năm 2020 và kết hợp khoa học được xuất bản kể từ năm 2015. Kết quả dài hạn (Hình 1).
Tóm tắt những thay đổi lớn
Chăm sóc sau hồi phục ngay lập tức:
• Điều trị sau hồi phục bắt đầu ngay sau khi ROSC duy trì (phục hồi lưu thông tự phát), bất kể vị trí (Hình 1).
• Để ngừng tim ngoài bệnh viện, hãy xem xét việc bắt giữ một trung tâm ngừng tim. Chẩn đoán nguyên nhân ngừng tim.
• Nếu có lâm sàng (ví dụ, không ổn định huyết động) hoặc bằng chứng ECG về thiếu máu cơ tim, chụp mạch vành được thực hiện đầu tiên. Nếu chụp động mạch vành không xác định được tổn thương nguyên nhân, CT Encetography và/hoặc CT phổi phổi được thực hiện.
• Xác định sớm các rối loạn hô hấp hoặc thần kinh có thể được thực hiện bằng cách thực hiện quét CT của não và ngực trong khi nhập viện, trước hoặc sau khi chụp động mạch vành (xem tái tưới máu mạch vành).
• Thực hiện CT của não và/hoặc chụp động mạch phổi nếu có các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý nguyên nhân thần kinh hoặc hô hấp trước khi bị asystole (ví dụ: đau đầu, động kinh hoặc thiếu hụt thần kinh, khó thở Các tình trạng hô hấp đã biết).
1. Hàng thở và thở
Quản lý đường thở sau khi lưu thông tự phát đã được khôi phục
• Hỗ trợ đường thở và thông gió nên được tiếp tục sau khi phục hồi lưu thông tự phát (ROSC).
• Bệnh nhân bị ngừng tim thoáng qua, trở lại chức năng não bình thường ngay lập tức và thở bình thường có thể không cần đặt nội khí quản, nhưng nên được cung cấp oxy thông qua mặt nạ nếu độ bão hòa oxy động mạch của họ ít hơn 94%.
• Nên thực hiện đặt nội khí quản ở những bệnh nhân bị hôn mê sau ROSC, hoặc cho bệnh nhân có chỉ định lâm sàng khác về an thần và thở máy, nếu đặt nội khí quản nội khí quản không được thực hiện trong CPR.
• Đặt nội khí quản nên được thực hiện bởi một nhà điều hành có kinh nghiệm với tỷ lệ thành công cao.
• Vị trí chính xác của ống nội khí quản phải được xác nhận bằng cách sử dụng hình dạng sóng.
• Trong trường hợp không có máy đặt nội khí quản có kinh nghiệm, thật hợp lý khi chèn một đường thở siêu âm (SGA) hoặc duy trì đường thở bằng các kỹ thuật cơ bản cho đến khi có sẵn máy đặt nội khí quản lành nghề.
Kiểm soát oxy
• Sau ROSC, oxy 100% (hoặc tối đa có sẵn) được sử dụng cho đến khi độ bão hòa oxy động mạch hoặc áp suất một phần động mạch của oxy có thể được đo đáng tin cậy.
• Một khi độ bão hòa oxy động mạch có thể được đo đáng tin cậy hoặc có thể thu được giá trị khí máu động mạch, oxy lấy cảm hứng được chuẩn độ để đạt được độ bão hòa oxy động mạch từ 94-98% hoặc áp suất một phần động mạch của oxy (PA2) KPa hoặc 75 đến 100 mmHg (Hình 2).
• 避免 rosc 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Tránh tăng huyết áp sau ROSC.
Kiểm soát thông gió
• Có được khí máu động mạch và sử dụng giám sát CO2 cuối thủy triều ở bệnh nhân thở máy.
• Đối với những bệnh nhân cần thở máy sau ROSC, điều chỉnh thông khí để đạt được áp suất một phần động mạch bình thường của carbon dioxide (PACO2) là 4,5 đến 6.0 kPa hoặc 35 đến 45 mmHg.
• PACO2 thường xuyên được theo dõi ở những bệnh nhân được điều trị bằng quản lý nhiệt độ mục tiêu (TTM) vì giảm hypocapnia có thể xảy ra.
• Giá trị khí máu luôn được đo bằng phương pháp hiệu chỉnh nhiệt độ hoặc nhiệt độ trong TTM và nhiệt độ thấp.
• Áp dụng chiến lược thông gió bảo vệ phổi để đạt được thể tích thủy triều là 6-8 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng.
2. Lưu thông mạch vành
Tái tưới máu
• Bệnh nhân trưởng thành bị ROSC sau khi nghi ngờ ngừng tim và tăng điểm ST trên ECG nên trải qua đánh giá phòng thí nghiệm ống thông tim khẩn cấp (nên thực hiện PCI ngay lập tức nếu được chỉ định).
• Đánh giá phòng thí nghiệm thông tim khẩn cấp nên được xem xét ở những bệnh nhân mắc ROSC bị ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA) mà không có độ cao phân đoạn ST trên ECG và ước tính có khả năng cao của động mạch vành cấp tính (ví dụ: Bệnh nhân huyết động và/hoặc điện không ổn định).
Giám sát và quản lý huyết động
• Theo dõi liên tục huyết áp thông qua các ống động mạch nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân và theo dõi cung lượng tim là hợp lý ở những bệnh nhân không ổn định về huyết động.
• Thực hiện siêu âm tim càng sớm (càng sớm càng tốt) ở tất cả các bệnh nhân để xác định bất kỳ tình trạng tim cơ bản nào và định lượng mức độ rối loạn chức năng cơ tim.
• Tránh hạ huyết áp (<65 mmHg). Áp lực động mạch trung bình (MAP) mục tiêu để đạt được sản lượng nước tiểu đầy đủ (> 0,5 ml/kg*H và giảm hoặc giảm Lactate (Hình 2).
• Nh tăng nhịp tim có thể không được điều trị trong TTM ở 33 ° C nếu huyết áp, Lactate, SCVO2 hoặc SVO2 là đủ. Nếu không, hãy xem xét tăng nhiệt độ mục tiêu, nhưng không cao hơn 36 ° C.
• Bảo trì tưới máu bằng chất lỏng, norepinephrine và/hoặc dobutamine tùy thuộc vào nhu cầu về thể tích nội mạch, co mạch hoặc co cơ ở từng bệnh nhân.
• Tránh hạ kali máu, có liên quan đến rối loạn nhịp thất.
• Nếu hồi sức chất lỏng, co cơ và liệu pháp vận mạch là không đủ, hỗ trợ tuần hoàn cơ học (ví dụ, bơm bóng trong động mạch chủ suy thất. Các thiết bị hỗ trợ tâm thất trái hoặc oxy hóa nội mạch ngoại bào cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính không ổn định về huyết động (ACS) và nhịp nhanh thất tái phát (VT) hoặc rung tâm thất (VF), mặc dù có các lựa chọn điều trị tối ưu.
3. Chức năng vận động (tối ưu hóa phục hồi thần kinh)
Kiểm soát co giật
• Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng điện não đồ (EEG) để chẩn đoán điện di ở những bệnh nhân bị co giật lâm sàng và theo dõi đáp ứng với điều trị.
• Để điều trị các cơn động kinh sau khi ngừng tim, chúng tôi đề nghị levetiracetam hoặc natri valproate là thuốc chống động kinh đầu tiên ngoài thuốc an thần.
• Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng điều trị dự phòng co giật thông thường ở bệnh nhân sau khi ngừng tim.
Kiểm soát nhiệt độ
• Đối với những người trưởng thành không đáp ứng với OHCA hoặc ngừng tim tại bệnh viện (bất kỳ nhịp tim ban đầu nào), chúng tôi đề xuất quản lý nhiệt độ nhắm mục tiêu (TTM).
• Giữ nhiệt độ mục tiêu ở giá trị không đổi trong khoảng từ 32 đến 36 ° C trong ít nhất 24 giờ.
• Đối với những bệnh nhân vẫn hôn mê, tránh sốt (> 37,7 ° C) trong ít nhất 72 giờ sau ROSC.
• Không sử dụng dung dịch lạnh tiêm tĩnh mạch tiền sử để giảm nhiệt độ cơ thể. Quản lý chăm sóc chuyên sâu nói chung-Sử dụng thuốc an thần hoạt động ngắn và opioids.
• Việc sử dụng thường xuyên các loại thuốc chặn thần kinh cơ được tránh ở những bệnh nhân mắc TTM, nhưng có thể được xem xét trong các trường hợp ớn lạnh trong TTM.
• Dự phòng loét căng thẳng được cung cấp thường xuyên cho bệnh nhân bị ngừng tim.
• Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.
• ， ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/L （140- 180 mg/dL） ， <4.0 mmol/L （<70 mg/dL）
• Bắt đầu các nguồn cấp dữ liệu đường ruột có tỷ lệ thấp (cho ăn dinh dưỡng) trong TTM và tăng sau khi tua lại nếu cần. Nếu TTM là 36 ° C được sử dụng làm nhiệt độ mục tiêu, tốc độ cho ăn ruột có thể tăng sớm hơn trong TTM.
• Chúng tôi không khuyên bạn nên sử dụng thường xuyên kháng sinh dự phòng.
4. Dự báo thông thường
Hướng dẫn chung
• Chúng tôi không khuyên dùng kháng sinh dự phòng cho những bệnh nhân bất tỉnh sau khi hồi sức vì ngừng tim và nên thực hiện nhận thức thần kinh bằng cách kiểm tra lâm sàng, điện sinh lý, dấu ấn sinh học và hình ảnh, để thông báo cho người thân của bệnh nhân và giúp điều trị bằng bệnh nhân dựa trên bệnh nhân dựa trên bệnh nhân dựa trên bệnh nhân dựa trên bệnh nhân dựa trên bệnh nhân dựa trên bệnh nhân dựa trên bệnh nhân dựa trên bệnh nhân Cơ hội đạt được sự phục hồi thần kinh có ý nghĩa (Hình 3).
• Không có yếu tố dự báo duy nhất chính xác 100%. Do đó, chúng tôi đề xuất một chiến lược dự đoán thần kinh đa phương thức.
• Khi dự đoán kết quả thần kinh kém, tính đặc hiệu và độ chính xác cao được yêu cầu để tránh các dự đoán bi quan sai.
• Kiểm tra thần kinh lâm sàng là điều cần thiết cho tiên lượng. Để tránh các dự đoán bi quan sai lầm, các bác sĩ lâm sàng nên tránh gây nhiễu tiềm năng cho các kết quả xét nghiệm có thể bị nhiễu bởi thuốc an thần và các loại thuốc khác.
• Kiểm tra lâm sàng hàng ngày được ủng hộ khi bệnh nhân được điều trị bằng TTM, nhưng đánh giá tiên lượng cuối cùng nên được thực hiện sau khi tái chế.
• Các bác sĩ lâm sàng phải nhận thức được nguy cơ sai lệch tiên tri tự gây ra, xảy ra khi kết quả xét nghiệm chỉ số dự đoán kết quả kém được sử dụng trong các quyết định điều trị, đặc biệt là liên quan đến các liệu pháp duy trì sự sống.
• Mục đích của xét nghiệm chỉ số nhận thức thần kinh là đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương não do thiếu oxy. Nhận thức thần kinh là một trong một số khía cạnh cần xem xét khi thảo luận về tiềm năng phục hồi của một cá nhân.
Dự báo đa mô hình
• Bắt đầu đánh giá tiên lượng với kiểm tra lâm sàng chính xác, chỉ được thực hiện sau khi các yếu tố gây nhiễu lớn (ví dụ: an thần còn lại, hạ thân nhiệt) đã được loại trừ (Hình 4)
• Trong trường hợp không có các yếu tố gây nhiễu, bệnh nhân hôn mê với ROSC ≥ m≤3 trong vòng 72 giờ có khả năng có kết quả kém nếu có hai hoặc nhiều yếu tố dự đoán sau: Không có phản xạ giác mạc ở ≥ 72 giờ, sự vắng mặt của N20 SSEP ≥ 24 giờ, EEG cao cấp> 24 giờ, enolase tế bào thần kinh cụ thể (NSE)> 60 μg/L trong 48 giờ và/hoặc 72 giờ, cho biết myoclonus ≤ 72 h, hoặc ct não khuếch tán, MRI và tổn thương thiếu oxy rộng rãi. Hầu hết các dấu hiệu này có thể được ghi lại trước 72 giờ của ROSC; Tuy nhiên, kết quả của họ sẽ chỉ được đánh giá tại thời điểm đánh giá tiên lượng lâm sàng.
Kiểm tra lâm sàng
• Kiểm tra lâm sàng dễ bị can thiệp từ thuốc an thần, opioid hoặc thuốc giãn cơ. Có thể gây nhiễu bởi thuốc an thần còn lại phải luôn luôn được xem xét và loại trừ.
• Đối với những bệnh nhân vẫn ở trong hôn mê 72 giờ hoặc sau đó sau ROSC, các xét nghiệm sau đây có thể dự đoán tiên lượng thần kinh tồi tệ hơn.
• Ở những bệnh nhân vẫn hôn mê 72 giờ hoặc sau đó sau ROSC, các xét nghiệm sau đây có thể dự đoán kết quả thần kinh bất lợi:
- Sự vắng mặt của phản xạ ánh sáng đồng tử tiêu chuẩn song phương
- Học sinh định lượng
- Mất phản xạ giác mạc ở cả hai bên
- Myoclonus trong vòng 96 giờ, đặc biệt
Chúng tôi cũng khuyên bạn nên ghi lại EEG với sự hiện diện của các TICS cơ tim để phát hiện bất kỳ hoạt động động kinh liên quan nào hoặc xác định các dấu hiệu EEG, chẳng hạn như phản ứng nền hoặc tính liên tục, cho thấy tiềm năng phục hồi thần kinh.
Sinh lý thần kinh
• EEG (điện não đồ) được thực hiện ở những bệnh nhân mất ý thức sau khi ngừng tim.
• Các mẫu EEG ác tính cao bao gồm các nền ức chế có hoặc không có sự thải ra định kỳ và ức chế nổ. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng các mẫu EEG này như một chỉ số tiên lượng xấu sau khi kết thúc TTM và sau khi an thần.
• Sự hiện diện của các cơn động kinh xác định trên điện não đồ trong 72 giờ đầu tiên sau ROSC là một chỉ số tiên lượng xấu.
• Thiếu phản ứng nền trên EEG là một chỉ số tiên lượng kém sau khi ngừng tim.
• Mất tiềm năng N20 do Somatosensory gây ra là một chỉ số tiên lượng kém sau khi ngừng tim.
• Kết quả của các tiềm năng gợi lên EEG và Somatosensory (SSEP) thường được xem xét trong bối cảnh kiểm tra lâm sàng và các kỳ thi khác. Thuốc chặn thần kinh cơ phải được xem xét khi SSEP được thực hiện.
Dấu ấn sinh học
• Sử dụng một loạt các phép đo NSE kết hợp với các phương pháp khác để dự đoán kết quả sau khi ngừng tim. Giá trị nâng cao ở 24 đến 48 giờ hoặc 72 giờ, kết hợp với giá trị cao ở 48 đến 72 giờ, cho thấy tiên lượng xấu.
Hình ảnh
• Sử dụng các nghiên cứu hình ảnh não để dự đoán kết quả thần kinh kém sau khi ngừng tim kết hợp với các yếu tố dự đoán khác trong các trung tâm có kinh nghiệm nghiên cứu có liên quan.
• Sự hiện diện của phù não tổng quát, biểu hiện bằng sự giảm rõ rệt tỷ lệ chất xám/trắng trên CT não, hoặc giới hạn khuếch tán rộng rãi trên MRI não, dự đoán tiên lượng thần kinh kém sau khi ngừng tim.
• Kết quả hình ảnh thường được xem xét kết hợp với các phương pháp khác để dự đoán tiên lượng thần kinh.
5. Ngừng điều trị duy trì cuộc sống
• Thảo luận riêng biệt về đánh giá tiên lượng rút tiền và phục hồi thần kinh của liệu pháp duy trì sự sống (WLST); Quyết định về WLST nên tính đến các khía cạnh khác ngoài chấn thương não, chẳng hạn như tuổi tác, độ hấp thụ, chức năng cơ quan hệ thống và lựa chọn bệnh nhân.
Phân bổ đủ thời gian để giao tiếp, tiên lượng lâu dài sau khi ngừng tim
Mức độ điều trị trong nhóm xác định và • thực hiện các đánh giá chức năng về thể chất và không quan hệ với người thân. Phát hiện sớm các nhu cầu phục hồi chức năng cho các suy giảm thể chất trước khi xuất viện và cung cấp các dịch vụ phục hồi chức năng khi cần thiết. (Hình 5).
• Tổ chức các chuyến thăm tiếp theo cho tất cả những người sống sót sau ngừng tim trong vòng 3 tháng sau khi xuất viện, bao gồm cả những điều sau:
- 1. Màn hình cho các vấn đề nhận thức.
2. Màn hình cho các vấn đề tâm trạng và mệt mỏi.
3. Cung cấp thông tin và hỗ trợ cho những người sống sót và gia đình.
6. Đóng góp nội tạng
• Tất cả các quyết định liên quan đến hiến tạng phải tuân thủ các yêu cầu pháp lý và đạo đức địa phương.
• Đóng góp nội tạng nên được xem xét cho những người đáp ứng ROSC và đáp ứng các tiêu chí cho cái chết thần kinh (Hình 6).
• Ở những bệnh nhân thở đồng bào không đáp ứng các tiêu chí về tử vong thần kinh, nên quyên góp việc hiến tạng tại thời điểm bắt giữ tuần hoàn nếu quyết định được đưa ra để bắt đầu điều trị cuối đời và ngừng hỗ trợ cuộc sống.
Thời gian đăng: tháng 7-26-2024